Gestione delle deviazioni: guida pratica all’intero ciclo di vita

Una linea di riempimento si ferma perché la selezionatrice ponderale ha respinto una serie di flaconi. Si scopre che un rotolo di etichette di un nuovo fornitore riporta la grafica dell’anno scorso. A metà turno, un operatore si accorge che il registro di pulizia del granulatore non è mai stato firmato. Ognuno di questi casi è una deviazione e, per ciascuno, un ispettore valuterà gli stessi aspetti: ve ne siete accorti tempestivamente? Avete protetto il prodotto? Avete scoperto la causa? Avete impedito che accadesse di nuovo? Questa guida illustra il ciclo di vita della gestione delle deviazioni nell’ordine in cui si svolge il lavoro, con i riferimenti normativi alla base di ogni fase e le decisioni pratiche che spesso determinano la differenza tra un fascicolo completo e un rilievo ispettivo.

Cosa si considera una deviazione

Una deviazione è uno scostamento da un’istruzione approvata o da uno standard stabilito: una fase della documentazione di lotto, una SOP, una specifica, un parametro convalidato o un limite ambientale. La Guida GMP UE è esplicita al riguardo. Il Capitolo 5, paragrafo 5.15, stabilisce che qualsiasi deviazione dalle istruzioni o dalle procedure debba essere evitata per quanto possibile e che, se si verifica, debba essere approvata per iscritto da una persona competente, coinvolgendo il Controllo Qualità quando opportuno. Il Capitolo 1, paragrafo 1.8(vii), richiede che le deviazioni significative siano registrate e investigate integralmente, allo scopo di determinarne la causa principale e attuare azioni correttive e preventive.

I produttori di dispositivi medici che operano secondo ISO 13485:2016 riconosceranno gli stessi ambiti, descritti con termini diversi. La norma tratta i prodotti non conformi (clausola 8.3), l’analisi dei dati (8.4) e le azioni correttive (8.5.2). Molte aziende di dispositivi medici coprono le deviazioni di processo e le non conformità di prodotto in un’unica procedura: è una soluzione efficace, purché la procedura specifichi quali registrazioni richiedono una disposizione del prodotto.

Il criterio pratico per stabilire «si tratta di una deviazione?» è chiedersi se qualcosa che avrebbe dovuto accadere in base a una regola scritta non sia accaduto, oppure se sia accaduto qualcosa che la regola non consentiva. Reclami, risultati fuori specifica e rilievi di audit seguono solitamente procedure proprie; documentate i confini tra questi processi, altrimenti lo stesso evento rischia di essere registrato tre volte.

Deviazioni pianificate e non pianificate

Una deviazione non pianificata viene rilevata a posteriori: è stato dispensato il lotto errato di un eccipiente, si è verificato un superamento dei limiti di temperatura durante la notte, oppure è stata omessa una fase. Il caso entra direttamente nel ciclo di vita descritto di seguito.

Una deviazione pianificata è uno scostamento deliberato e temporaneo, valutato e approvato prima che si verifichi. Un esempio tipico è la produzione di un lotto con un’attrezzatura alternativa già qualificata mentre quella abituale è in riparazione, oppure l’utilizzo di un piano di campionamento rivisto per un numero definito di lotti. La registrazione deve contenere la giustificazione, la valutazione del rischio, l’ambito (quali lotti e quali date), l’approvazione QA prima dell’esecuzione e una verifica successiva del rispetto delle condizioni.

Due avvertenze basate sull’esperienza. Primo, una deviazione pianificata non deve mai essere utilizzata per aggirare il controllo delle modifiche. Se lo stesso scostamento «temporaneo» viene approvato tre volte, è diventato una modifica permanente e rientra nel sistema di controllo delle modifiche, con la relativa convalida. Secondo, una deviazione pianificata non può autorizzare una violazione dell’autorizzazione all’immissione in commercio o di una specifica registrata. Se il piano lo richiede, occorre seguire la procedura di variazione dell’autorizzazione.

Fase 1: rilevare e registrare tempestivamente

La qualità di tutte le fasi successive dipende dalla prima registrazione. Dovrebbe essere redatta dalla persona che ha rilevato il problema, il più vicino possibile al momento dell’evento, e riportare fatti: cosa è stato osservato, dove e quando, quale lotto, attrezzatura o materiale era coinvolto e cosa prevedeva la procedura. Le valutazioni sulla causa vengono formulate in seguito.

Rendere la segnalazione semplice e sicura. Se gli operatori temono di essere incolpati, le deviazioni emergono giorni dopo, durante la revisione della documentazione di lotto, quando le prove potrebbero essere già scomparse. Una breve registrazione iniziale, che chiunque lavori sul campo possa completare in pochi minuti e che notifichi automaticamente QA, favorisce il rilevamento più di qualsiasi poster che inviti a segnalare i problemi.

Fase 2: contenere l’impatto

Il contenimento consiste nelle azioni intraprese nelle prime ore per impedire che il problema si estenda, prima ancora di conoscerne la causa. Tra le azioni tipiche figurano mettere in quarantena il lotto, i materiali o i dispositivi interessati, fermare la linea, segregare le scorte, verificare se lo stesso lotto di un componente è stato utilizzato in altri lotti e chiedere al magazzino se qualcosa è già stato spedito.

Registrare ogni azione di contenimento, specificando chi l’ha eseguita e quando. Un intervallo di giorni non giustificato tra la rilevazione e il contenimento costituisce di per sé un rilievo. Il contenimento contribuisce inoltre a rispondere alla domanda sull’ambito, a cui ogni indagine deve dare risposta: quali altri lotti, prodotti o siti potrebbero essere interessati?

Fase 3: classificare in base al rischio

La classificazione determina l’entità dell’indagine, i tempi di chiusura e chi deve approvarla. La maggior parte delle aziende utilizza tre livelli.

Le definizioni contano meno della loro applicazione coerente. Inserite nella procedura i criteri decisionali (contatto con il prodotto, sterilità, potenza, tracciabilità, integrità dei dati, impatto sulle registrazioni normative) e richiedete a chi classifica di documentare le motivazioni della scelta. ICH Q9(R1), rivista nel 2023, fornisce indicazioni esplicite sulla gestione della soggettività nelle valutazioni del rischio e sulla necessità di adeguare il livello di formalità della valutazione al livello di rischio. In pratica, ciò significa che una deviazione minore può essere valutata in un paragrafo, mentre una deviazione critica richiede una valutazione strutturata del rischio con le relative prove allegate.

Rivedete la classificazione quando l’indagine ha accertato i fatti. Se una deviazione registrata come minore risulta interessare tre lotti, va riclassificata a un livello superiore, documentando la motivazione.

Fase 4: indagare la causa principale

Il Capitolo 1 delle GMP UE, paragrafo 1.4(xiv), stabilisce il criterio: applicare un livello appropriato di analisi della causa principale, determinato secondo i principi di gestione del rischio per la qualità. Se non è possibile individuare la vera causa principale, occorre identificare e affrontare le cause più probabili. Inoltre, se si sospetta un errore umano, questo deve essere giustificato, dopo aver verificato che non siano stati trascurati problemi di processo, procedurali o di sistema.

È quest’ultima frase quella a cui gli ispettori ricorrono più spesso. «Errore dell’operatore, operatore riaddestrato» consente di chiudere rapidamente un fascicolo, ma quasi mai evita che il problema si ripeta. Chiedetevi perché l’errore è stato possibile. La fase della documentazione di lotto era ambigua? Due materiali simili erano conservati uno accanto all’altro? L’operatore aveva completato la formazione sulla revisione corrente della SOP o su quella precedente? Il turno era a corto di personale?

Scegliete lo strumento più adatto al problema. I cinque perché funzionano per un singolo errore lineare. Un diagramma a lisca di pesce è utile quando potrebbero concorrere diversi fattori. Spesso, per le escursioni di temperatura e gli scambi di materiali, la ricostruzione della cronologia è lo strumento più utile. Qualunque sia il metodo, il rapporto d’indagine deve mostrare le prove a sostegno della conclusione, le ipotesi alternative considerate e scartate e la valutazione dell’ambito relativa ad altri lotti interessati.

Fase 5: decidere la disposizione

La disposizione è la decisione relativa al prodotto: rilascio, rilavorazione, riprocessamento, scarto o, per i dispositivi, accettazione in deroga. È una decisione di qualità e deve essere presa da una persona autorizzata a farlo, sulla base dell’indagine e della valutazione del rischio.

Per i medicinali, la sezione 3 dell’Allegato 16 della Guida GMP UE consente alla Persona Qualificata di valutare la certificazione di un lotto interessato da una deviazione imprevista solo se le specifiche registrate sono rispettate, la deviazione è stata investigata a fondo e la causa principale è stata corretta, e un processo di gestione del rischio per la qualità ha concluso che l’impatto sulla qualità, sulla sicurezza o sull’efficacia è trascurabile. Per definizione, la stessa deviazione che si ripete non è più imprevista.

Per i dispositivi medici, la clausola 8.3.2 di ISO 13485:2016 consente di accettare un prodotto non conforme in deroga solo se è fornita una giustificazione, è ottenuta l’approvazione e sono rispettati i requisiti normativi, registrando l’identità della persona che autorizza la deroga. Se un prodotto non conforme viene individuato dopo la consegna, la clausola 8.3.3 richiede di adottare misure adeguate agli effetti, che possono includere la segnalazione di vigilanza ai sensi dell’articolo 87 del Regolamento UE MDR 2017/745, in caso di incidente grave o azione correttiva di sicurezza sul campo.

Fase 6: collegare alla CAPA

Non tutte le deviazioni richiedono una CAPA. Un evento minore isolato, con una causa chiara e circoscritta, può essere chiuso con una correzione. Una deviazione richiede una CAPA quando la causa principale evidenzia una debolezza sistemica, quando l’evento si ripete o quando il rischio è così elevato che affidarsi soltanto alla correzione sarebbe imprudente.

Il collegamento deve essere esplicito in entrambe le registrazioni. La deviazione indica quale CAPA affronta la causa principale; la CAPA elenca tutte le deviazioni che è destinata a prevenire. Questo collegamento bidirezionale consente di dimostrare, durante la verifica di efficacia, che il problema non si è ripresentato. Soddisfa inoltre l’articolo 10(9) del Regolamento UE MDR, che richiede che il sistema di qualità del produttore di dispositivi copra la gestione delle azioni correttive e preventive e la verifica della loro efficacia. Lo stesso è richiesto dalla clausola 8.5.2 di ISO 13485.

Fase 7: analizzare le tendenze delle deviazioni nel tempo

Una singola deviazione fornisce informazioni su un evento. Un anno di deviazioni fornisce informazioni sul sistema. Il Capitolo 1 delle GMP UE, paragrafo 1.10(iv), richiede che il riesame della qualità del prodotto includa tutte le deviazioni significative, le relative indagini e l’efficacia delle CAPA risultanti. La clausola 8.4 di ISO 13485 richiede l’analisi dei dati, che nella pratica include le tendenze delle non conformità.

Analizzate più del semplice numero. Sono utili le suddivisioni per categoria della causa principale, fase del processo, prodotto, attrezzatura, area, turno e tempo di chiusura. Cercate cause principali ricorrenti registrate con numeri di deviazione diversi, ad esempio tre errori di etichettatura apparentemente «non correlati» sulla stessa linea di confezionamento in un trimestre. Monitorate anche la percentuale di deviazioni chiuse come errore umano: se è elevata, probabilmente le indagini si interrompono troppo presto.

Considerate l’aumento delle deviazioni aperte e arretrate come un segnale di qualità. Gli ispettori chiedono regolarmente l’elenco delle deviazioni aperte con la relativa anzianità: assicuratevi di conoscerlo prima di loro.

Cosa dovrebbe fare un software per la gestione delle deviazioni

La carta e i fogli di calcolo rendono più difficili le attività più impegnative: collegare le CAPA, gestire le approvazioni e analizzare le tendenze nel corso degli anni. Quando valutate un software per la gestione delle deviazioni, verificate che registri la segnalazione iniziale con data e ora e identità del segnalante; supporti la classificazione secondo i vostri criteri di rischio; mantenga indagine, prove e disposizione in un’unica registrazione; richieda approvazioni tramite firme elettroniche conformi alle aspettative dell’Allegato 11 delle GMP UE; conservi un audit trail non modificabile; colleghi le deviazioni alle CAPA in entrambe le direzioni; e consenta di filtrare e analizzare le tendenze per causa principale, prodotto e area senza esportare i dati in un foglio di calcolo.

Durante una dimostrazione, chiedete di vedere una riclassificazione e una deviazione collegata a una CAPA esistente: questi percorsi rivelano molto.

In sintesi

Gestite le deviazioni come un unico ciclo di vita, con passaggi di consegne chiari: registrate i fatti al momento dell’evento, contenete il problema entro poche ore, classificate secondo criteri scritti, indagate oltre la spiegazione dell’«errore umano», decidete la disposizione con l’autorità competente, collegate le cause sistemiche alla CAPA e analizzate l’intero insieme almeno ogni trimestre. La Guida GMP UE, EudraLex Volume 4 e ISO 13485:2016 definiscono le aspettative; la vostra procedura dovrebbe illustrare, fase per fase, come le soddisfate.

Se desiderate gestire l’intero ciclo di vita in un unico ambiente, con classificazione del rischio, indagine, disposizione e collegamenti alle CAPA riuniti in un’unica registrazione, scoprite come InnoQualis gestisce le deviazioni.